Зарегистрировано:
«_____»  ________________ 20___г.
Вх. №  ___________
                                                                                                                                    Директору ООО «Жилводсервис»
                                                                                                                                    А.А. Рожкову
                                                                                                                                    ______________________________
                                                                                                                                                     (Ф.И.О)
                                                                                                                                    ______________________________
                                                                                                                                    Адрес:________________________
                                                                                                                                    ______________________________
                                                                                                                                    Телефон:______________________
                                                                                                                                    ______________________________

Заявка
 юридического лица на подключение к системе водоснабжения
  1. _____________________________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование Заявителя)

  2. Номер записи в Едином  государственном реестре юридических лиц/ индивидуальных предпринимателей и дата  ее внесения в реестр__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
  
3.  Юридический адрес Заявителя__________________________________________________________________
(индекс, адрес)
___________________________________________________________________________________________________________

4. Фактический адрес Заявителя____________________________________________________________________
(индекс, адрес)
___________________________________________________________________________________________________________

в связи с ________________________________________________________________________________________
(увеличением объема водопотребления; новое строительство и др.)

просит Вас осуществить технологическое присоединение:

5. ______________________________________________________________________________________________
(наименование объекта для присоединения)

6. Расположенного по адесу:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(место нахождения объекта)

7. Для организаций торговли и частных предпринимателей:
              7.1. Торговая площадь (м 2): ________________________________________________________________
              7.2. Количество работающих в смену (чел.): ___________________________________________________
              7.3. Режим работы (дней в месяц):____________________________________________________________
              7.4. Наличие водопроводных кранов, моек:____________________________________________________
               ________________________________________________________________________________________
               7.5. Наличие общественных туалетов:________________________________________________________
              7.6. Объем (выпуск) собственной продукции:__________________________________________________
               ________________________________________________________________________________________
  8. Сроки проектирования и введения в эксплуатацию объекта:__________________________________________
  _______________________________________________________________________________________________
(планируемый срок ввода в эксплуатацию)

  9. Данные о субабонентах (наименование, адрес, ОГРН):
   9.1. ___________________________________________________________________________________________
   9.2.___________________________________________________________________________________________
   9.3. __________________________________________________________________________________________
   9.4. __________________________________________________________________________________________
   9.5. ___________________________________________________________________________________________

 10. Данные об объемах водопотребления абонента и субабонентов: _____________________________________
________________________________________________________________________________________________

   Приложения:
    1) копии  правоустанавливающих документов на земельный участок;
    2) ситуационный план расположения объекта капитального строительства с привязкой к территории населенного пункта;
     3)  топографическая карта земельного участка в масштабе 1:500 с указанием всех наземных и подземных коммуникаций и сооружений, согласования с организациями,  эксплуатирующими указанные объекты (не прилагается, если заказчик – физическое лицо, осуществляющее создание  (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства);
     4) документы, подтверждающие право собственности на устройства и сооружения для присоединения;
     5) разрешительная документация на присоединение;
     6) схемы водоснабжения;
     7) баланс водопотребления;
      8) план мероприятий по рациональному использованию питьевой воды.

    Руководитель организации/ Заявитель:
    _______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О)

   _________________________________________________________________________________________
(контактный телефон, факс, e-mail)
   ___________________________________                      __________________________________
                        (должность)                                                                                            (подпись)

    «___________» ___________________20_____г.

   М.П.

                                                      

                                                                                                                            Заявку принял
                                                                                                                   ____________________________________
                                                                                                                          (должность отв. лица подразделения)
                                                                                                                   _____________________________________
                                                                                                                                                    (Ф.И.О.)
                                                                                                                               Подпись __________________________________
                                                                                                                               Дата «________» ___________________20____г.

Зарегистрировано:
«_____»  ________________ 20___г.
Вх. №  ___________
                                                                                                                                    Директору ООО «Жилводсервис»
                                                                                                                                    А.А. Рожкову
                                                                                                                                    ______________________________
                                                                                                                                                     (Ф.И.О)
                                                                                                                                    ______________________________
                                                                                                                                    Адрес:________________________
                                                                                                                                    ______________________________
                                                                                                                                    Телефон:______________________
                                                                                                                                    ______________________________

Заявка
физического лица на подключение к системе водоснабжения

  1. ____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
   2. паспортные данные: серия_______________номер_________________________________________________

        выдан (кем, когда)____________________________________________________________________________

        ____________________________________________________________________________________________

    3. Зарегистрирован (а) по адресу: _________________________________________________________________

     _____________________________________________________________________________________________
(индекс, адрес)

     4. Фактический адрес проживания: _______________________________________________________________

     _____________________________________________________________________________________________
(индекс, адрес)
     в связи с _____________________________________________________________________________________
(новое строительство и др.)

     просит Вас осуществить технологическое присоединение: ___________________________________________

     5. ___________________________________________________________________________________________
(наименование объекта для присоединения)
    6. Расположенного по адресу ____________________________________________________________________
                                          (место нахождения объекта)
     7. Сроки проектирования и введения в эксплуатацию объекта:___________________________________________________

      ________________________________________________________________________________________________________
(планируемый срок ввода в эксплуатацию)

     Приложения:

                 1) копии правоустанавливающих документов на земельный участок;
                 2) ситуационный план расположения объекта капитального строительства с привязкой к территории населенного пункта;
     3)  топографическая карта земельного участка в масштабе 1:500 с указанием всех наземных и подземных коммуникаций и сооружений, согласования с организациями,  эксплуатирующими указанные объекты (не прилагается, если заказчик – физическое лицо, осуществляющее создание  (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства);

             Заявитель:
  ______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О)
_______________________________________________________________________________________________
           (контактный телефон, факс, e-mail)

  __________________________________
                               (подпись)

  «_______»____________20____г.

                                                                                                                                          Заявку принял
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             
                                                                                                                   ____________________________________
                                                                                                                          (должность отв. лица подразделения)
                                                                                                                   _____________________________________
                                                                                                                                                    (Ф.И.О.)
                                                                                                                               Подпись __________________________________
                                                                                                                               Дата «________» ___________________20____г.